Zerwane więzadło krzyżowe przednie. Metoda TPLO.

Kulawizna u psa to jeden z częstszych powodów wizyt w gabinetach weterynaryjnych. Nierzadko jej przyczyną jest uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego w stawie kolanowym. Co to za schorzenie, jak je diagnozować i skutecznie leczyć? Na te i inne pytania odpowiada Maciej Bartolik lekarz weterynarii i właściciel Przychodni Weterynaryjnej Kalinowa w Łodzi, który na co dzień wykonuje zaawansowane zabiegi chirurgiczne, w tym TPLO.

Redakcja: Panie Doktorze, kulawizna tylnej łapy u psa to problem, z którym spotyka się wielu opiekunów. Często pada diagnoza: „zerwane więzadło krzyżowe przednie stawu kolanowego”. Co to właściwie za więzadło, jakie pełni funkcje w stawie kolanowym?

Maciej Bartolik: Witam serdecznie. Więzadło krzyżowe przednie, w nomenklaturze weterynaryjnej określane jako CCL (ang. Cranial Cruciate Ligament), a przez analogię do ludzkiej medycyny często nazywane ACL (ang. Anterior Cruciate Ligament), to kluczowa struktura w stawie kolanowym psa. Pełni ono trzy niezwykle ważne funkcje:

1. Ogranicza wysuwanie się kości piszczelowej do przodu względem kości udowej.
2. Zapobiega nadmiernej rotacji wewnętrznej podudzia.
3. Ogranicza przeprost stawu kolanowego.

Mówiąc prościej, wraz z innymi więzadłami stawu kolanowego działa jak jego stabilizator, utrzymując względem siebie kość udową i piszczelową we właściwej pozycji podczas spoczynku i ruchu. Jego uszkodzenie prowadzi do niestabilności stawu i zapoczątkowuje jego zapalenie. W efekcie obserwujemy kulawiznę, ból, opuchliznę, zwiększoną ciepłotę tkanek w okolicy kolana.

R.: Czy zerwanie więzadła u psa jest podobne do kontuzji u ludzkich sportowców, czyli najczęściej dochodzi do niego nagle, podczas gwałtownego ruchu?

M.B.: To świetne pytanie, ponieważ etiologia tego schorzenia u psów jest inna niż u ludzi. U ludzi najczęściej mamy do czynienia z ostrym urazem zdrowego więzadła – na przykład podczas jazdy na nartach, w czasie gry w piłkę nożną. U psów jest inaczej, zdecydowana większość, bo ponad 95% przypadków, to przewlekła choroba więzadła krzyżowego. Polega ona na stopniowej degeneracji jego włókien, która może trwać miesiące, a nawet lata. Proces ten jest często bezbolesny, więc opiekun nie dostrzega problemu. Dopiero gdy osłabione więzadło zostaje ostatecznie zerwane pojawia się ostra kulawizna. Często dzieje się to podczas normalnej aktywności, jak skok z kanapy, nagły start psa za piłką, albo po odpięciu ze smyczy.

W wielu przypadkach opiekunowie opisują, że „nic szczególnego się nie stało”, a kulawizna pojawiła się po krótkim spacerze albo zabawie w domu, co świetnie obrazuje przewlekły charakter choroby więzadła, która długo pozostaje bezobjawowa i manifestuje się dopiero w momencie jego pełnego zerwania.

Oczywiście, ostre zerwania zdrowego więzadła w wyniku poważnego wypadku również się zdarzają, ale są znacznie rzadsze.

R.: Wspomniał Pan o stopniowej degeneracji. Czy istnieją czynniki, które zwiększają ryzyko wystąpienia tej choroby? Czy są skłonności rasowe, osobnicze?

M.B.: Tak, istnieją czynniki predysponujące. Przede wszystkim są to:

1. Rasa: Najczęściej chorują psy ras dużych i olbrzymich, takie jak Akita, Labrador Retriever, Golden Retriever, Rottweiler, Berneński Pies Pasterski, Owczarek Niemiecki, Nowofundland, Bernardyn, Chow Chow, Bokser i Mastify. Problem dotyczy także mniejszych ras, np. West Highland White Terrier czy Staffordshire Bull Terrier.
2. Masa ciała: Nadwaga i otyłość znacząco zwiększają obciążenie stawów i przyspieszają proces degeneracji więzadeł.
3. Budowa anatomiczna: I tu dochodzimy do sedna problemu. Kluczową rolę odgrywa tu nachylenie powierzchni stawowej kości piszczelowej, które mierzymy i określamy jako kąt plateau piszczeli - TPA (ang. Tibial Plateau Angle).

 R.: Czy mógłby Pan wyjaśnić, czym jest TPA i jaki ma wpływ na więzadło krzyżowe przednie?

M. B.: Najłatwiej będzie mi to wytłumaczyć prezentując radiogramy mojego pacjenta. Proszę spojrzeć na zdjęcie nr 1. Górna powierzchnia stawowa kości piszczelowej, czyli plateau (żółta linia), to platforma, po której „przetaczają się” kłykcie kości udowej. U psów ta platforma nie jest pozioma, kąt jaki tworzy z osią mechaniczną kości piszczelowej (pionowa zielona linia) jest daleki od kąta prostego. Plateau piszczeli nachylone jest ku tyłowi. Oczywiście, u różnych pacjentów w różnym stopniu. Wartość TPA to miara tego nachylenia. Pragnę zwrócić uwagę, że TPA liczy się nie od linii stanowiącej oś mechaniczną piszczeli, ale od linii prostopadłej do niej (pozioma zielona linia). Czyli kąt zawarty między liniami żółtą i poziomą zieloną to wartość TPA.

Im TPA jest większy (czyli im bardziej stroma jest powierzchnia stawowa piszczeli), tym większe siły działają na więzadło krzyżowe przednie (czerwona gruba linia), tym bardziej kość piszczelowa jest wypychana ku przodowi przy każdym kroku. Więzadło musi nieustannie przeciwdziałać tej sile. Przez lata prowadzi to do jego przeciążenia, mikrourazów i ostatecznie zerwania. U psów z wysokim TPA ryzyko zerwania jest wyższe i odwrotnie. U prezentowanego pacjenta TPA wynosiło 30-31 stopni, to dużo. Podczas konsultacji wykonuję 2-3 radiogramy chorego stawu w delikatnie różnych ułożeniach i weryfikuję prawidłowość obliczeń. Jest to jeden z istotniejszych elementów planowania operacji. Celem metody TPLO jest zmniejszenie TPA do wartości 3-5 stopni.

R.: Wróćmy jeszcze do objawów. Jakie mogą wskazywać na uraz więzadła? Co powinno skłonić opiekuna do konsultacji ortopedycznej?

M. B.: Najbardziej dostrzegalnym dla opiekuna objawem jest nagła i silna kulawizna jednej z tylnych kończyn. Pies często unika jej obciążania, podkurcza ją lub staje na samych palcach (ang. Toe-touching). Siadając odstawia chorą kończynę na bok, stara się nie zginać stawu kolanowego. Oczywiście mają miejsce trudności ze wstawaniem, chodzeniem po schodach, potrzeby fizjologiczne bywają pewną trudnością. Rzadko opiekunowie słyszą trzaski lub klikania w stawie kolanowym, które mogą sugerować skrajną luźność i/lub uszkodzenie łąkotki. Jeśli pies ma krótką sierść wnikliwy opiekun dostrzeże opuchliznę kolana.

Diagnostyka pacjentów z podejrzeniem zerwania więzadła krzyżowego przedniego

R.: Jak diagnozuje Pan pacjentów z podejrzeniem zerwania więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego?

M. B.: Diagnostyka jest wieloetapowa. Składa się z wywiadu, oglądania pacjenta w spoczynku i ruchu, badania manualnego i diagnostyki RTG.

Zgodnie z dobrą praktyką zaczynam od dokładnego wywiadu z opiekunem i obserwacji psa w spoczynku oraz w czasie chodu oraz badania manualnego pacjenta stojącego. To zajmuje pierwsze minuty konsultacji. Bardzo pomocne są filmy, które często właściciele mają w swoich telefonach. Dzięki nim mogę poznać chód pacjenta w jego naturalnym otoczeniu.

Następnie wykonuję manualne badanie ortopedyczne u pacjenta leżącego na boku. Ten etap bywa bolesny. Ponadto część psów w czasie badania jest niespokojna - nowe zapachy, miejsce, osoby - to zrozumiałe. U tych pacjentów przeprowadzam badanie w lekkim uspokojeniu farmakologicznym. Rozluźnienie mięśni pozwala uzyskać bardziej wiarygodne wyniki i zapewnienia pacjentom komfort fizyczny i psychiczny.

Badanie kończyn jest systematyczne, od palców do stawów biodrowych i ramiennych. Pozwala to wyłapać ewentualne inne problemy, które mogą wpływać na plan leczenia. Zawsze oceniam każdy odcinek przednich i tylnych kończyn - to jedyna słuszna praktyka.

Pamiętam jak odesłano do mnie pacjenta na konsultację z podejrzeniem urazu więzadła krzyżowego. W pierwszych sekundach badania manualnego stwierdziłem złamanie jednego z paliczków - opuchlizny na pierwszy rzut oka nie było widać z powodu długiej sierści. 

Przejdźmy do stawu kolanowego. Badanie więzadeł krzyżowych polega na wykonaniu dwóch specyficznych testów, szufladowego i kompresji piszczeli, które ukazują charakterystyczną luźność kolana, która pojawia się na skutek zerwania więzadła krzyżowego przedniego.

Test kompresji piszczeli symuluje zachowanie się kości piszczelowej pod obciążeniem. Mimo, że pies leży na boku wiem jak zachowa się jego staw kolanowy, w czasie obciążenia kończyny, w czasie normalnego chodu. Jeśli więzadło będzie zerwane dojdzie do nienaturalnego ruchu kości piszczelowej, jeśli staw nie będzie stabilny. Dodam, że po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu TPLO test kompresji piszczeli będzie ujemny. Czyli w czasie chodu mimo braku więzadła krzyżowego przedniego staw kolanowy nie będzie miał luźności.

Następnie wykonuję zdjęcia RTG. Mimo, że to badanie nie służy do postawienia rozpoznania, a więzadła krzyżowe nie są widoczne na radiogramie to jednak jest konieczne do oceny kondycji stawów, zmian zwyrodnieniowych i innych patologii. Ponadto, na podstawie radiogramów planuje się zabieg TPLO, dobiera wielkość cięcia i rozmiar płyty kostnej.

Do tego etapu pacjent jest już obowiązkowo znieczulany. Uzyskanie wartościowych radiogramów możliwe jest jedynie u psa którego mięśnie są w pełni zrelaksowane. Robienie tego w inny sposób jest błędem w sztuce, naraża psiego pacjenta na stres, ból i błędny dobór implantów, czyli fiasko operacji.

Uzupełniająco można wykonać badanie USG, które pozwala uwidocznić resztki zerwanego więzadła czy ocenić stan łąkotek.

Leczenie pacjentów z zerwanym więzadłem krzyżowym przednim

R.: Skoro już wiemy, na czym polega problem, przejdźmy do leczenia. Jakie są opcje i na czym polega metoda TPLO?

M.B.: Leczenie zerwanego więzadła krzyżowego u psów jest niemal wyłącznie chirurgiczne. Problem ten jest znany lekarzom weterynarii już od wielu dziesięcioleci. Na przestrzeni tego czasu wiedza chirurgów weterynaryjnych bardzo się zmieniała, także w Polsce. Metoda TPLO znana jest od wielu lat, ale z powodów finansowych, braków sprzętowych była u nas niedostępna przez długie lata.

Tak na marginesie. Kiedy kończyłem studia w 2003 roku nadal próbowano zerwane więzadło zastępować paskiem powięzi szerokiej uda, który umieszczano wewnątrz stawu w przebiegu zbliżonym do zerwanego więzadła. Potem nastąpiła moda na szwy piszczelowo-trzeszczkowe. Kilkanaście lat temu pojawiła się metoda TTA, potem modyfikacja TTA Rapid. Przedstawiano ją nawet nie jako alternatywę co metodę lepszą od TPLO. Ponadto, TTA była zdecydowanie łatwiejsza, tańsza i powszechniejsza, czyli dostępniejsza dla opiekunów. TTA weszła przebojem do chirurgii, ale czas zweryfikował jej skuteczność. Sam wykonałem wiele takich zabiegów u psów od 14 do 58 kg i w mojej ocenie za często czułem niedosyt. Fakt ten wraz z pozytywnymi opiniami o TPLO bardzo uznanych ortopedów sprawił, że odszedłem od TTA.

Celem operacji osteotomijnych (kilka metod w których przecina się kość piszczelową) takich jak TTA, CWO, TPLO nie jest zastąpienie więzadła materiałem biologicznym lub syntetycznym, ale zmiana biomechaniki kolana tak, aby stało się ono stabilne w bez tego więzadła. Obecnie metodą z wyboru u dorosłych aktywnych psów praktyczne każdej wielkości jest TPLO czyli osteotomia poziomująca plateau piszczeli (ang. Tibial Plateau Leveling Osteotomy).

TPLO to zaawansowana metoda, dość skomplikowany zabieg, którego celem jest zmniejszenie TPA do około 3-5 stopni. Przy takiej wartości staw kolanowy będzie stabilny mimo braku więzadła krzyżowego przedniego.  Proszę spojrzeć na zdjęcie nr 2. TPLO polega na precyzyjnym, półkolistym przecięciu kości piszczelowej od kilku do kilkudziesięciu milimetrów pod powierzchnią stawową w zależności od wielkości psa. Następnie odcięty fragment kości rotuje się (na prezentowanym radiogramie w lewą stronę), tak aby zmniejszyć TPA. Wartość rotacji wyliczana jest przed operacją na podstawie radiogramu, o którym wspominałem wcześniej. W nowej pozycji fragment jest stabilizowany specjalną, dedykowaną do tej metody płytą kostną i wkrętami. Płyty TPLO mają charakterystyczny kształt  i są dostępne w kilku rozmiarach, który dobiera się także na podstawie radiogramu. W przypadku psów o prawidłowej masie ciała zadanie jest dość proste. Komplikuje się gdy psi pacjent jest otyły. Płyty kostne i wkręty mogą być wykonane z medycznej stali nierdzewnej lub stopów tytanu.

R.: Dlaczego poleca Pan metodę TPLO?

M. B.: TPLO zmienia biomechanikę stawu kolanowego, eliminuje siły, które powodowały niestabilność. Staw staje się stabilny w momencie obciążania kończyny, a funkcja zerwanego więzadła staje się zbędna. Prawidłowo wykonany zabieg daje ujemny wynik testu kompresji piszczeli, o którym mówiłem wcześniej. Jest to jedna z lepiej przebadanych metod.
Główne korzyści TPLO to:

1. Szybki powrót do funkcji: większość psów zaczyna obciążać operowaną kończynę już w ciągu kilku dni po zabiegu.
2. Doskonałe wyniki długoterminowe: Pacjenci wracają do pełnej, normalnej aktywności, włączając w to bieganie i zabawę.
3. Spowolnienie postępu choroby zwyrodnieniowej: Stabilizacja stawu znacząco spowalnia rozwój zmian zwyrodnieniowych, zapewniając komfort na długie lata.
4. Przewidywalność i powtarzalność: To metoda o bardzo wysokiej skuteczności, popartej dekadami badań naukowych

Metoda TPLO ma jednak też ograniczenia. Nie należy jej wykonywać u psów w okresie wzrostu. Tutaj przewagę ma metoda CWO. Są to jednak rzadkie przypadki.

Opieka nad pacjentem po zabiegu TPLO

R.: Jak wygląda okres pooperacyjny? Czego może spodziewać się opiekun?

M.B.: Rehabilitacja jest równie ważna jak sama operacja. Powrót psa do formy jest to praca zespołowa – chirurga, fizjoterapeuty i opiekuna. Pierwsze 8 tygodni to okres zrastania się kości piszczelowej. W tym czasie kluczowe jest ograniczenie ruchu – spacery tylko na krótkiej smyczy w celach fizjologicznych, bez biegania, skakania i zabaw. Wprowadzamy również proste, zalecone ćwiczenia rehabilitacyjne do wykonywania w domu i dbamy o masę ciała i dietę, bo nadwaga to wróg numer dwa po zbyt forsownym ruchu.

Ogólny schemat postępowania wygląda następująco:

• 0–2 tygodnie po operacji: odpoczynek, krótkie spacery na smyczy, zimne okłady 3-6× dziennie szczególnie po spacerach, ćwiczenia biernego zakresu ruchu. Pies otrzymuje leki przeciwbólowe zgodnie z zaleceniem.
• 2–6 tygodni: stopniowe wydłużanie spacerów na smyczy, delikatne ćwiczenia propriocepcji i obciążania, po zagojeniu rany operacyjnej można rozważyć ćwiczenia w bieżni wodnej.
• 6–10 tygodni: progresja wysiłku, marsz pod górę, kłus na smyczy, kontynuacja fizjoterapii. Zwykle w 8–10 tygodniu po operacji wykonuję kontrolne RTG, by potwierdzić zrost.
• 10–16 tygodni: powrót do normalnej aktywności, a u psów sportowych – planowany powrót do dyscypliny pod okiem fizjoterapeuty.
  
  

R.: Na koniec, jakie jest rokowanie dla psa po operacji TPLO?

M.B.: TPLO to jedna z bardziej satysfakcjonujących procedur w chirurgii weterynaryjnej. Rokowanie po prawidłowo przeprowadzonej operacji i rehabilitacji jest bardzo dobre, zdecydowana większość psów wraca do pełnej sprawności bez istotnych ograniczeń aktywności, w tym do biegania i zabawy. Zmiany zwyrodnieniowe, jeżeli były obecne przed zabiegiem, mogą z czasem postępować, ale dzięki stabilizacji stawu ich rozwój jest wyraźnie spowolniony i zwykle nie wpływa istotnie na komfort życia.

Warto pamiętać, że u części pacjentów, literatura podaje od 20 do 30 %, w ciągu następnych 2-3 lat może dojść do uszkodzenia więzadła w drugim kolanie. Utrzymanie prawidłowej masy ciała zwierzęcia znacząco zmniejszają to ryzyko, a w przypadku kiedy jednak dojdzie do zerwania więzadła krzyżowego, psi pacjent ma większe szanse na sprawny powrót do normalnej aktywności.

Redakcja: Dziękuję bardzo za wyczerpujące wyjaśnienia.

Maciej Bartolik: Dziękuję za rozmowę. Jeśli zauważają Państwo u swojego psa objawy sugerujące problem z więzadłem krzyżowym, zapraszam na konsultację ortopedyczną do Przychodni Weterynaryjnej Kalinowa w Łodzi. Wczesna diagnoza i odpowiednio dobrane leczenie pozwalają szybko i bezpiecznie przywrócić komfort życia czworonożnego pacjenta.

Przychodnia weterynaryjna Kalinowa, Łódź - specjalistyczna pomoc ortopedyczna

Skontaktuj się z nami: www.kalinowa.pl

Umów się na konsultację: https://www.wettermin.pl/kalinowa_lodz

Zadzwoń: 422556767