Zespół Oddechowy Psów Krótkoczaszkowych (BOAS)

opowiada Specjalista Chirurgii lek. wet. Maciej Bartolik

Jestem lekarzem weterynarii, specjalistą chirurgii weterynaryjnej z Przychodni Weterynaryjnej Kalinowa w Łodzi. Poniżej, w przystępnej formie Q&A poruszam temat problemów oddechowych psów krótkoczaszkowych opisywanych jako Zespół Oddechowy Psów Krótkoczaszkowych lub Zespół Oddechowy Ras Brachycefalicznych (BOAS). Odpowiadam na często zadawane pytania, które słyszę na co dzień oraz zwracam uwagę na wpływ BOAS na serce i układ krążenia - aspekt schorzenia który nie jest już powszechnie znany opiekunom. Wyjaśniam jak wygląda diagnostyka i leczenie tego schorzenia.

Psy ras krótkoczaszkowych inaczej brachycefalicznych - buldogi, mopsy, shih tzu i inne - zdobyły ogromną popularność dzięki swojemu unikalnemu wyglądowi i wspaniałemu charakterowi. Niestety, anatomia, która nadaje im ten uroczy wygląd, jest również przyczyną poważnego i postępującego schorzenia znanego jako Zespół Oddechowy Ras Brachycefalicznych w skrócie BOAS (ang. Brachycephalic Obstructive Airway Syndrome).

Oto 16 ciekawych pytań i konkretnych, zwięzłych odpowiedzi.

Pytanie 1: Czym jest BOAS i jakich ras psów dotyczy?

Brachycephalic Obstructive Airway Syndrome to zespół wrodzonych i wtórnych wad anatomicznych górnych dróg oddechowych, które utrudniają przepływ powietrza u psów o krótkiej czaszce (m.in. buldog francuski i angielski, mops, pekińczyk, shih tzu, boston terrier). Problem wynika z dysproporcji: na skutek selektywnej hodowli drastycznie skrócono kości czaszki tych psów, jednak tkanki miękkie (język, podniebienie, błony śluzowe) nie uległy proporcjonalnemu zmniejszeniu. W rezultacie, normalna ilość tkanki jest "upchnięta" w nienaturalnie małej przestrzeni, co prowadzi do mechanicznej przeszkody w przepływie powietrza. Każdy oddech dla takiego psa to ogromny wysiłek, porównywalny do próby oddychania przez cienką rurkę.

Pytanie 2: Jakie konkretne wady anatomiczne składają się na ten zespół?

Najczęściej mamy do czynienia z kombinacją czterech patologii:

1. Zwężenie nozdrzy przednich: Nozdrza są tak wąskie i zaciśnięte, że przypominają pionowe szparki, które dodatkowo zapadają się podczas wdechu, niemal całkowicie zamykając dopływ powietrza. To pierwsza, zewnętrzna bariera. Około połowa populacji brachycefalików ma ten problem.
2. Przedłużone i przerośnięte podniebienie miękkie: To fałd tkanki na końcu podniebienia, który u psów brachycefalicznych jest zbyt długi i gruby. Podczas wdechu jest zasysany do krtani, działając jak zatyczka i blokując wejście do tchawicy. To właśnie jego wibracje są źródłem charakterystycznego chrapania i charczenia. Około 80% wszystkich przypadków dotyczy psów krótkoczaszkowych, a wśród nich najczęściej dotknięte są tą wadą buldogi francuskie i angielskie.
3. Wynicowane kieszonki krtaniowe - zapaść krtani I stopnia: To schorzenie wtórne, efekt w/w wad, które pojawia się z czasem. To dowód długotrwałej i intensywnej niedrożności górnych dróg oddechowych. Występuje u połowy populacji brachycefalików. Przewlekły wysiłek oddechowy i ogromne podciśnienie powstające w noso-gardzieli i krtani powodują "wyciągnięcie" dwóch małych fałdów błony śluzowej - owych kieszonek krtaniowych. Stają się one kolejną przeszkodą, jeszcze bardziej zwężając światło dróg oddechowych i tworząc błędne koło pogarszających się objawów. Wraz z upływającym czasem I stopień zapaści krtani przechodzi w II stopień, a później w najcięższy III stopień, czyli zupełne zapadnięcie się wyrostków chrząstki nalewkowatej.
4. Niedorozwój tchawicy: Inaczej hipoplazja tchawicy - u części psów, zwłaszcza buldogów angielskich, tchawica na całej swej długości ma wrodzoną, zbyt małą średnicę w stosunku do wielkości psa. Tej wady niestety nie da się skorygować chirurgicznie, dlatego usunięcie pozostałych przeszkód staje się dla takiego pacjenta absolutnie kluczowe dla życia.

Pytanie 3: Dlaczego chrapanie, sapanie czy "chrumkanie" u mojego brachycefalika to problem? Przecież "te rasy tak mają".

To jeden z najgroźniejszych mitów. Dźwięki te nie są "uroczą cechą rasy", a dźwiękowym zapisem walki o każdy oddech. Są one objawem wibracji tkanek i zaburzonego przepływu powietrza przez zwężone drogi oddechowe. Normalizowanie tych objawów jest równoznaczne z ignorowaniem przewlekłego duszenia się psa.
Inne alarmujące sygnały to:

• Nietolerancja wysiłkowa, stałe ziajanie (pies szybko się męczy na spacerze)
• Głośny oddech, chrapanie, świsty, „bulgotanie”
• Częste ulewanie, krztuszenie się, odruchy wymiotne (często spowodowane refluksem wywołanym przez podciśnienie w klatce piersiowej)
• Niespokojny sen, częste wybudzanie się
• Sinienie języka
• Omdlenia lub zasłabnięcia, zwłaszcza w upale lub przy ekscytacji

U młodych psów „urokliwe chrapanie” i częste ulewania NIE są normą.

Pytanie 4: W jaki sposób BOAS wpływa negatywnie na serce, układ krążenia i płuca?

To cichy i najbardziej niszczycielski aspekt BOAS. Mechanizm jest podstępny, bezwzględny i postępujący:

1. Chroniczne niedotlenienie: Organizm psa znajduje się w stanie permanentnego braku tlenu.
2. Nadciśnienie płucne: W odpowiedzi na niski poziom tlenu, naczynia krwionośne w płucach odruchowo się kurczą. Ten uogólniony skurcz prowadzi do drastycznego wzrostu ciśnienia w tętnicach płucnych.
3. Przeciążenie prawej komory serca: Serce, a konkretnie jego prawa strona, prawy przedsionek i komora, musi pompować krew do płuc pokonując ten ogromny, patologiczny opór. To mordercza praca, która z czasem prowadzi do przerostu mięśnia sercowego (cor pulmonale).
4. Niewydolność serca: Przerośnięty, wyczerpany mięsień w końcu staje się niewydolny. Dochodzi do rozwoju prawokomorowej niewydolności serca, która jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i znacznie skraca jego długość.
5. Ryzyko zaburzeń rytmu pracy serca zwiększa się przy niedotlenieniu.
6. Policytemia (zwiększona liczba krwinek czerwonych) jako odpowiedź na niedotlenienie: krew gęstnieje i dodatkowo obciąża krążenie, serce musi wykonywać większą pracę.
7. Ryzyko zachłystowego zapalenie płuc

Pytanie 5: Jak diagnozuje się pacjentów z BOAS?

Precyzyjna diagnoza jest fundamentem skutecznego leczenia i wymaga oceny pacjenta w znieczuleniu ogólnym. Tylko wtedy możemy bezpiecznie i dokładnie zbadać struktury gardła i krtani oraz ocenić tchawicę. Bardzo pomocne są filmy nagrane przez opiekunów. Dzięki nim mogę dowiedzieć się jak wygląda oddech psa w czasie snu, spokojnej aktywności, ekscytacji.

Diagnostyka podniebienia miękkiego i krtani: Wykonuję badanie laryngoskopowe (wziernikowanie krtani). Pozwala ono na bezpośrednią wizualizację tych struktur, ocenę długości i grubości podniebienia oraz ocenę krtani - kształtu i ruchomości jej chrząstek i występowania wynicowanych kieszonek krtaniowych.

Diagnostyka niedorozwoju tchawicy: Wykonuję zdjęcia RTG klatki piersiowej w trzech projekcjach. Na zdjęciu dokonuję pomiarów średnicy tchawicy i porównuję ją np. do szerokości wejścia do klatki piersiowej lub szerokości trzeciego żebra. Posiłkuję się tracheoskopią (enoskopowym badaniem tchawicy) zwłaszcza przy podejrzeniu zmian zapalnych i/lub zapadania tchawicy.

Pytanie 6: Na czym polega chirurgiczne leczenie BOAS?

Zamiast słowa leczenie, wolę używać korekcja. Działanie chirurga ma na celu fizyczne usunięcie tak wielu przeszkód jak to tylko możliwe, tak by POPRAWIĆ przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe. Operujący nie ma przecież możliwości zmienić anatomii. To czego może dokonać to wyeliminować część przeszkód na drodze powietrza do płuc.

W zależności od potrzeb plastyce poddawane są:

1. Nozdrza przednie: Plastyka polega na klinowym wycięciu fragmentu skrzydełek nosa, co trwale poszerza otwory nosowe i znacząco ułatwia oddychanie przez nos.
2. Podniebienie miękkie: Palatoplastyka to kluczowa procedura, podczas której skracam i “odchudzam” przerośnięte podniebienie do jego prawidłowej, anatomicznej długości i grubości.
3. Kieszonki krtaniowe: Jeśli kieszonki są wynicowane i stanowią dodatkową przeszkodę, są one precyzyjnie usuwane, aby udrożnić wejście do krtani.

Czasem uzupełnieniem jest usunięcie przerośniętych migdałków.

Wszystkie powyższe czynności wykonuje się w czasie jednego zabiegu.

Pytanie 7: W poprzedniej odpowiedzi nie ma słowa o hipoplazji tchawicy. A jak koryguje się tą wadę?

Zmartwię wszystkich opiekunów brachycefalików z hipoplazją tchawicy. Nie ma obecnie metody korekcji tej wady, powątpiewam by kiedykolwiek się pojawiła. Jest chirurgiczna możliwość pomocy pacjentom z zapadaniem tchawicy poprzez zakładanie stentów do jej światła, ale to zupełnie inny problem.

Pytanie 8: Czy znieczulenie brachycefalika jest bezpieczne?

Psy z Zespołem Oddechowym Ras Brachycefalicznych to bezsprzecznie pacjenci podwyższonego ryzyka. Zgrany zespół doświadczonego anestezjologa, chirurga i asystenta, wyposażeni w źródło tlenu, aparat do narkozy wziewnej, monitor pacjenta, dobrą diatermię może ryzyko operacyjne sprowadzić do minimum.

U psów z krótkimi czaszkami szczególna uwagę przykłada się do:

1. Właściwego doboru leków przeciwbólowych - analgezja multimodalna (wielolekowe zwalczanie bólu) oraz profilaktyce przeciwwymiotnej.
2. Nasycenia organizmu tlenem przed wprowadzeniem w sen - preoksygenacja.
3. Sprawnej intubacji - umieszczenie rurki intubacyjnej w tchawicy.
4. Monitorowaniu parametrów życiowych w czasie zabiegu (SpO2, kapnografia, EKG, ciśnienie, ciepłota ciała).
5. Jak najpóźniejszej ekstubacji - podaż tlenu przez rurkę intubacyjną utrzymuje się tak długo jak to tylko możliwe.
6. Odpowiedniemu ułożeniu głowy przy wybudzaniu. W czasie zabiegu głowa psa jest lekko uniesiona. Nie jest podparta w okolicy krtani i tchawicy, a delikatnie podwieszona za pomocą tasiemki przewiązanej za górnymi kłami. Dzięki takiemu ułożeniu nic nie uciska górnych dróg oddechowych. W takiej pozycji pies odzyskuje przytomność i proszę mi wierzyć, że kolejne długie minuty pacjenci w takim ułożeniu chcą przebywać. Czasem trwa to kilkanaście minut, to zależy od temperamentu psa.
   Staramy się osiągnąć taki stan by pacjent po zdjęciu ze stołu operacyjnego był w stanie przyjąć pozycję siedzącą lub stojącą.

Pytanie 9: Jak wygląda rekonwalescencja po operacji pacjentów z BOAS?

Pierwsze doba, rzadko dwie, to odpoczynek i nadzór w klinice i w razie potrzeby tlenoterapia. Po powrocie do domu przez pierwsze 3 tygodnie zalecam dużo odpoczynku, spokojny tryb życia bez zabaw, podróży, długich spacerów. Wskazane są krótkie spacery, oczywiście szelki, unikanie spacerów w czasie upałów. Dieta może być mokra lub sucha namoczona. Porcje posiłku małe, ale częściej. Leki zgodnie z zaleceniami - zwalczanie bólu i osłona śluzówki żołądka.

Pytanie 10: Jakie są rokowania?

Rokowanie zależy od wieku, masy ciała i od nasilenia zmian w górnych drogach oddechowych. Młodsi w dobrej kondycji pacjenci rokują najlepiej. Starsze psy z nadwagą u których można się spodziewać zapaści krtani II i III stopnia, ze schorowanym sercem rokują gorzej. Zdecydowanie najgorzej ci pacjenci, którzy mają dodatkowo hipoplazję tchawicy. Jednak większość psów po korekcji oddycha ciszej, lepiej znosi wysiłek i wyższe temperatury, rzadziej ma dolegliwości żołądkowe. A przecież o to chodzi by poprawić im komfort życia. Należy mieć na uwadze, że psy z krótkimi czaszkami nigdy nie będą tak wydolne oddechowo jak psy o standardowej budowie.

Pytanie 11: Mój pies jest jeszcze młody. Mogę jeszcze poczekać?

Gorąco odradzam! Myślę, że odpowiedź na poprzednie pytanie przekona każdego odpowiedzialnego opiekuna. Zwłoka to praktycznie pewność, że u psa rozwiną się ciężkie objawy sercowo-naczyniowe i zapaść krtani II i III stopnia. Odwracanie głowy od problemu to fundowanie czworonożnemu przyjacielowi życia naznaczonego walką o oddech. I nie ma w tych słowach ani trochę przesady!

Pytanie 12: Kiedy jest najlepszy moment na operację?

Optymalny czas na zabieg to wiek około 1 roku, kiedy pies jest już po głównym okresie wzrostu, ale jego organizm nie jest jeszcze zniszczony przez skutki chronicznego niedotlenienia. Wykonanie zabiegu u młodego psa traktujemy jako działanie profilaktyczne, które zapewnia mu komfort na całe życie. Ponadto, szczególnie u brachycefalicznych psów dbać należy o dobrą formę, prawidłową masę ciała. Nadwaga i otyłość w połączeniu z BOAS to męka dla psów.

Pytanie 13: Co się stanie, jeśli zrezygnuję z operacji?

Rezygnacja z leczenia skazuje psa na postępujące cierpienie. Choroba będzie się pogłębiać, prowadząc do:

• Stale postępującego nasilania trudności w oddychaniu.
• Wzrostu ryzyka udaru cieplnego (psy te nie są w stanie efektywnie się chłodzić przez ziajanie).
• Rozwoju zapaści krtani (wtórne osłabienie i zapadanie się chrząstek krtani) – stanu wymagającego często pilnej, ratującej życie interwencji.
• Nieodwracalnego uszkodzenia serca i skrócenia życia psa.
• Drastycznego obniżenia jakości życia – każdy dzień to walka.

Pytanie 14: Jak na co dzień dbać o psa z BOAS?

Bardzo dobre pytanie! Psom obciążonym BOAS niezależnie czy przeszły już korekcję wad, czy są jeszcze przed zabiegiem można pomagać w stosunkowo prosty sposób.

Warto zmienić obrożę na szelki - dobre szelki redukują nacisk na tchawicę. Należy również ograniczać aktywność psów przy wysokich temperaturach zewnętrznych. W sezonie upałów skracajcie Państwo spacery w środku dnia, a wydłużajcie wczesnym rankiem i późnym wieczorem. Zapewniajcie psu spokojne i chłodne miejsce, pamiętajcie o wodzie. Unikajcie męczących, dalekich podróży w okresie wakacyjnym, ponieważ Wasz czworonożny przyjaciel może do celu nie dojechać. Szczególnie dotyczy to psów reagujących silnym stresem na jazdę samochodem.

Pamiętam, jak mój zespół ratował przegrzanego boston teriera. Duke nie lubił podróżować, denerwował się, tego dnia pokonał drogę około 300 km w dobrym klimatyzowanym samochodzie. Kiedy trafił do nas miał temperaturę blisko 42 st. C. Niewiele więcej potrzeba do denaturacji białek - śmierci. Uratowaliśmy Duka. Od tamtej pory kiedy opiekunowie podróżowali pies zostawał w naszym hoteliku.

Dbajcie Państwo o prawidłową masę ciała, to naprawdę bardzo ważne! Zwracajcie uwagę na ulewania, wymioty, które mogą być objawami często współistniejącego refluksu. Zgłaszajcie to lekarzom. Leczcie inne choroby.

Pytanie 15: Czy wykonuje Pan takie zabiegi?

Tak, z powodzeniem od wielu lat. Na zdjęciach i filmach załączonych do tego tekstu, są moi pacjenci.

Pytanie 16: Jak przygotować psa do wizyty przedzabiegowej w Przychodni weterynaryjnej Kalinowa?

1. Nagraj filmy psa w czasie snu, spoczynku, wysiłku, ekscytacji.
2. Zabierz ze sobą dotychczasową dokumentację medyczną - radiogramy, wyniki badań krwi, badanie kardiologiczne, itp.
3. Powiedz nam o lekach, alergiach, wymiotach, przebytych chorobach, obecnym leczeniu.

Jeśli którykolwiek z opisanych objawów dotyczy Państwa psa, nie należy zwlekać. Wczesna diagnoza i leczenie dają szansę na długie, zdrowe i komfortowe życie. Zapraszamy na konsultację do Przychodni Weterynaryjnej Kalinowa w Łodzi, gdzie ocenimy stan Państwa pupila i przedstawimy najlepsze możliwe rozwiązania.